Hipofiz Adenoması Cərrahiyyəsi
1- Hipofiz Adenomalarının 99%-dən çoxu xoşxassəli olur.
2- Hipofiz adenoması əməliyyatları endoskopik və ya mikroskopik üsullarla burun vasitəsilə edilə bilər. Mən hipofiz adenomalarının çoxunu endoskopik olaraq burun vasitəsilə həyata keçirirəm, lakin lazım gələrsə, mikrocərrahi üsulla kəllə sümüyünü açıb az sayda əməliyyat edirəm.
3- Əməliyyat təxminən 1-5 saat çəkir. Mənim etdiyim ən sürətli hipofiz adenoma əməliyyatı 20 dəqiqə çəkdi.
4- Hipofiz adenoması əməliyyatından sonra buruna tampon qoymuram.
5- Hipofiz adenoması əməliyyatı həyat üçün təhlükəlidir.
6- Hipofiz adenoması görmə itkisinə səbəb olubsa, əməliyyatdan sonra 98% yaxşılaşma olur, 1% görmə dəyişmir və 1% görmə pisləşir.
7- Hipofiz vəzinin adenoma əməliyyatından sonra onurğa beyni mayesinin sızması varsa, yəni burundan su axsa, meningit təhlükəsi var. Lazım gələrsə, bel drenajı qoyulmalı və ya cərrahi yolla təmir edilməlidir.
8- Hipofiz adenoması əməliyyatından sonra xəstə 2 gündən 7 günədək xəstəxanada qalır.
9- Hipofiz vəzinin adenoması əməliyyatı olan xəstələr endokrinoloji müayinədən keçməlidir.
10-Hipofiz adenomasimptomlar və niyə Cushing xəstəliyi Vəakromeqaliya Haqqında məlumat almaq üçün bu saytın müvafiq səhifələrinə daxil ola bilərsiniz.
Hipofiz Adenoması əməliyyatı edərkən əməliyyatın əvvəlində burun fazasını necə keçirəm? Tədricən daralan burun dəliyində selikli qişa qanaxması insanın yolunu kəsdikdə, anatomiyadan məlumatı olmayanlar əməliyyatı davam etdirə bilmirlər. Bu çətinlik FESS əməliyyatını həyata keçirən KBB mütəxəssislərinə də aiddir. Sfenoid ostium haradadır və onu necə tapmaq olar? Sfenoid sinusun daxili hissəsi necə görünür? Sella mərtəbəsi necə tanınır? Yuxu və görmə sinirinin bir-birinə nisbətən mövqeyi necədir? Optikokarotid girinti (OCR) haradadır? Bu və buna bənzər suallara animasiya dəstəyi ilə hazırladığım bu videoda cavab verməyə çalışdım. Endoskopik hipofiz cərrahiyyəsini həyata keçirəcək bütün neyrocərrahlar və LOR mütəxəssisləri tərəfindən izlənilməsini tövsiyə edirəm. Animasiyanı özüm hazırlamışam. Çox çalışaraq hazırladığım bu videoya baxarkən ümid edirəm ki, bəyənərsiniz və YouTube kanalıma abunə olarsınız.
Hipofiz adenoma əməliyyatı - həkimlər üçün
Resim 11a
hipofiz adenoması şəkil qalereyası
Hipofiz Adenomu əməliyyatlarım: GATA Beyin və Sinir Cərrahiyyə Klinikasının nəşr etdiyi "Əsas Neyroendoskopiya" kitabında nəşr etdiyim və endoskopik hipofiz adenoma əməliyyatlarını necə etdiyimi misallarla izah etdiyim Hipofiz Adenoması bölməsini aşağıda oxuya bilərsiniz.
ENDOSKOPİK PIFITİAR CƏRRAHİYYƏSİ
Prof. Dr. Bülent DÜZ
Giriş
Hipofiz adenomaları geniş yayılmış kəllədaxili şişlərdən biridir. Onlar əsasən iki qrupa bölünür: hormon ifraz edən və hormon ifraz etməyən. Hipofiz adenomaları ifraz etdiyi hormon profilinə görə akromeqaliya, Kuşinq xəstəliyi, hiperprolaktinemiya kimi xəstəliklərə və ya ətrafdakı anatomik strukturlara təzyiq nəticəsində görmə pozğunluğu və baş ağrısı kimi klinik təzahürlərə səbəb ola bilər. Prolaktinomaların əsas müalicəsi tibbi müalicə olsa da, tibbi müalicəyə baxmayaraq böyüməyə davam edən xəstələr, ürəkbulanma və qusma səbəb olduğu üçün tibbi müalicəyə dözə bilməyən xəstələr, uzun müddət tibbi müalicədən istifadə etmək istəmədikləri üçün könüllü olaraq cərrahi müalicəni seçən xəstələr. vaxt və apopleksiya kimi kəskin nevroloji çatışmazlıqların baş verdiyi fövqəladə hallarda xəstələr.Belə hallarda neyrocərrahi müalicə aparılır. Akromeqaliya və Kuşinq xəstəliyi kimi uğurlu tibbi müalicəsi olmayan xəstələr üçün ilk müalicə variantı, şübhəsiz ki, neyrocərrahi müalicə üsullarıdır. Optik sinir və beyinə mənfi təsir göstərdiyi üçün ənənəvi radioterapiya müalicədə tərk edilmişdir. Əməliyyatdan sonra qalıq kütləsi olan xəstələrdə, cərrahi müalicəni qəbul etməyən xəstələrdə və ya neyrocərrahi müdaxiləyə mane olan tibbi vəziyyəti olan xəstələrdə stereotaktik radiocərrahiyyə (X-knife, Gammaknife, Cyberknife və s.) variantlarına üstünlük verilir. . Qeyri-funksional hipofiz adenoması olan xəstələr adenomanın ölçüsünə, görmə sinirinə sıxılmasına, kavernoz sinusa daxil olmasına, sfenoid sinusa invaziyasına və kəllədaxili genişlənmənin olmasına görə qiymətləndirilir; Xəstənin yaşı və tibbi vəziyyəti kimi dəyişənlərin qiymətləndirilməsi nəticəsində Xəstənin əməliyyat istəyib istəməməsinə görə cərrahi müdaxilə edilir və ya xəstənin görmə sahəsi, hipofiz MRT və hormonal profili periodik olaraq izlənilir; Xəstə dərhal və ya sonrakı təqibdən sonra neyrocərrahi müdaxiləyə və ya stereotaktik radiocərrahiyyə seçimlərinə yönəldilir.
20-ci əsrin ikinci yarısında hipofiz adenomalarının cərrahi müalicəsində standart cərrahi müalicə kimi mikrocərrahi texnika və transsfenoidal yanaşma qəbul edilmişdir. Burun vasitəsilə hipofiz vəzinə çatma üsulları təxminən 100 illik tarixə malikdir (3) (16) (28) (31) Bu gün də bir çox cərrahi mərkəzdə tətbiq edilən bu klassik texnikada burun keçidləri arasında burun çəpəri əvvəlcə dodaq altından və ya burun içindən girilərək, daha sonra septum selikli qişasının altından keçərək, sfenoid sinus ostia, sinus vasitəsilə ön sinus divarına və oradan da sella turcica və hipofizə çatır. Burundakı bu keçidi açıq saxlamaq üçün xüsusi burun spekulumu yerləşdirildikdən sonra əməliyyat mikrocərrahi əl alətləri və flüoroskopiya cihazından istifadə edilərək mikroskop altında aparılır.
Son illərdə artan ən əhəmiyyətli minimal invaziv cərrahiyyə üsullarından biri hipofiz şişlərinə tətbiq edilən "Endoskopik Endonazal Hipofiz Cərrahiyyəsi"dir. Bu gün bəzi cərrahlar mikroskopik transsfenoidal hipofiz cərrahiyyəsi zamanı gizli anatomik küncləri vizuallaşdırmaq üçün endoskopdan köməkçi vasitə kimi də istifadə edirlər. Bir çox cərrah əməliyyatı tamamilə endoskopik olaraq həyata keçirir. Klinikamızda 2005-ci ilə qədər hipofiz adenomaları transkranial və ya mikroskopik olaraq transsfenoid yolla əməliyyat edilirdisə (Şəkil 1,2,3), 2005-ci ildən sonra transsfenoidal əməliyyatlar yalnız endoskopun köməyi ilə aparılmağa başlandı.
Şəkil 1: Qeyri-funksional hipofiz adenoması olan 40 yaşlı kişi xəstənin əməliyyatdan əvvəl və postoperativ MRT görüntüləri. Endoskopik endonazal yanaşma ilə əməliyyat olunub.
Şəkil 2: Qeyri-funksional hipofiz adenoması olan 46 yaşlı kişi xəstənin əməliyyatdan əvvəl və postoperativ MRT görüntüləri. Bir dəfə transkranial, bir dəfə isə transsfenoidal əməliyyat olunub və subtotal rezeksiya aparılıb.
Şəkil 3: Qeyri-funksiyalı hipofiz adenoması olan 48 yaşlı qadın xəstənin əməliyyatdan əvvəl və əməliyyatdan sonrakı sagittal MRT görüntüləri.
tarix
İlk endoskopu 200 il əvvəl əslən italyan ailəsindən olan alman fiziki Philipp Bozzini (1773-1809) kəşf edib. Şam işığından, əks etdirən güzgüdən və boru içərisində yerləşdirilmiş göz sistemindən ibarət bu ilk endoskop 1806-cı ildə Vyana Tibb Akademiyasında təqdim edilmişdir. (3) (16) (51) 1948-ci ildə Harold Hopkins zoom linza sistemini kəşf etdikdən sonra, qastroenteroloq Basil Hirschowitz şüşə ilə örtülmüş çevik işıqlandırma kabelini (fiberoptik kabel sistemi) inkişaf etdirdikdə optik sistemdə bir irəliləyiş oldu. Karl Storz (1911-1996) tərəfindən təsvirin ötürülməsi və soyuq işıq mənbəyinin inkişafı ilə müasir endoskopların indiki mənasında klinik istifadəsi gerçəkləşdi. (3, 36)
"Endoskopiya" termini ilk dəfə fransız uroloqu Antonin Jean Desormeaux (1815-1894) tərəfindən istifadə edilmişdir. 19-cu əsrin sonlarına qədər endoskopun istifadəsi və inkişafı əsasən sidik kisəsi, düz bağırsaq və farenksin müayinəsinə əsaslanırdı (22)
Neyrocərrahiyyədə endoskop
Neyrocərrahiyyədə endoskopun inkişafına nəzər saldıqda onun 20-ci əsrin əvvəllərindən bəri təbabətin müxtəlif sahələrində endoskopların istifadəsinə paralel olduğunu görürük (2, 17) (3, 61) (19) (21, 65) Paranazal endoskopik cərrahiyyənin qabaqcılı kimi tanınan Hirschmann 1901-ci ildə sistoskopdan istifadə edərək çənə sinusunun müşahidəsində yeni bir çığır açdı. 1910-cu ildə modifikasiya olunmuş sistoskopla ilk dəfə endoskopik torakoskopiya və laparoskopiya aparılmışdır.19) (18). Elə həmin illərdə Çikaqodan olan uroloq Viktor Darvin Lespinasse (1878-1946) 2 hidrosefali uşaqda ilk dəfə mədə-daxili endoskopdan istifadə etmiş və müalicə məqsədilə xoroid pleksusun laxtalanmasını həyata keçirmişdir. Onlardan biri əməliyyatdan sonrakı dövrdə öldü, digəri 5 il sağ qaldı (24) Lespinasse xoroid pleksusun laxtalanmasını ilk dəfə həyata keçirsə də, Uolter Dandi neyroendoskopiyanın pioneri kimi tanınır. 1922-ci ildə onun adını daşıyan qismən uğurlu təşəbbüsləri həyata keçirdi (16). 1932-ci ildə o, endoskopik vasitələrlə xoroid pleksusun kəsilməsini təsvir etmişdir. 1923-cü ildə William Mixter ilk endoskopik üçüncü ventrikulostomiya haqqında məlumat verdi.3).
Vyanada bir LOR mütəxəssisi olan Schloffer (1868-1937) 1907-ci ildə lateral rinotomiya ilə nazoetmoid transsfenoidal yanaşma ilə ilk uğurlu hipofiz adenoma əməliyyatını həyata keçirdi.
1910-cu ildə Oskar Hirsch (1877–1965), Vyanada lokal anesteziya altında LOR mütəxəssisi ilk endonazal, transseptal, transsfenoidal yanaşmanı nəşr etdi.
Cushing 1909-cu ildə Schloffer texnikasından istifadə edərək ilk endoskopik hipofiz müayinəsini etdi. Sonra Hirsch texnikasına keçdi və daha sonra lokal anesteziya yerinə sublabial kəsiklə ümumi anesteziya altında öz texnikasını inkişaf etdirdi. (12)
1910-1925-ci illər arasında Cushing-in 231 xəstəsində ölüm 5,6% təşkil etmişdir. O, transsfenoidal cərrahiyyədən imtina edərək, CSF fistula, qanaxmaya nəzarətdə çətinlik və beyin ödeminin inkişafı səbəbindən ölümün qəbuledilməz olduğunu bildirdi.
1923-cü ildə Norman Dott (1897–1973), (İngiltərədə neyrocərrahiyyənin atası hesab olunur.) O, Bostonda Cushing ilə təhsil almağa getdi, Kuşinqdən öyrəndiyi texnikanı tətbiq edərək, 1956-cı ilə qədər 80 əməliyyat keçirdi. O, ölüm nisbətini 0% olaraq bildirdi.
1956-cı ildə Girard Guiot (1912-1998) Dott-a baş çəkdi və transsfenoidal cərrahiyyə texnikasını öyrəndi və onu Fransada tətbiq etməyə başladı. Texnikaya C-qol floroskopiyasını əlavə etdi. O, kraniofaringioma, xordoma və parasellar lezyonlara yanaşmalar həyata keçirmişdir.
1967-ci ildə Kanadanın Monreal şəhərindən gələn və Fransada təhsil alan Jül Hardi Transsfenoidal cərrahiyyə texnikasını Guiotdan öyrəndi və əməliyyatlarında mikroskopdan istifadə etməyə başladı. (43)(28).
1970-ci illərdə Apuzzo (42), Buş və Yarımlar (4) ekstrasellar uzantılı hipofiz adenomalarında endoskopdan mikroskop üçün köməkçi alət kimi istifadə etmişdir. Minimal invaziv neyrocərrahiyyənin liderlərindən olan Axel Perneczky də neyrocərrahiyyədə endoskopların geniş yayılmasına, xüsusilə də endoskopların mikrocərrahiyyədə köməkçi cihaz kimi istifadəsinə öz töhfəsini verib. Griffith və Veerapen (25Onlar 1987-ci ildə arakəsmə toxunmadan transnazal-transsfenoidal yolu təsvir etsələr də, bu yanaşma bu günə qədər populyarlıq qazanmamışdır. Həmçinin 1994-cü ildə Kuk və Cons (11) mikroskop altında aparılan transnazal-transsfenoidal cərrahiyyə; Burun, çəpər, diş və sinus fəsadları olmadan həyata keçirilə biləcəyi üçün üstünlüyünü qeyd etdilər. Endoskopdan istifadə olunmayan belə transnazal hallarda burun spekulumu və ya retraktordan istifadə edilməlidir. Endoskop ilk dəfə 1992-ci ildə Jankovski tərəfindən 3 halda transnazal-transsfenoidal hipofiz cərrahiyyəsində istifadə edilmişdir.32) Gamea 1994 (22) sublabial-transseptal-transsfenoidal yanaşmanın tətbiq olunduğu 10 əməliyyatda mikroskopdan əlavə endoskopun istifadəsi ilə şişin daha yaxşı parçalandığını bildirib. Hipofiz cərrahiyyəsində endoskopiyanın istifadəsini populyarlaşdıran və 50 hadisə ilə ilk seriyaya sahib olan Jho idi (35) (34). Jankovski (32) əməliyyat zamanı endoskopik cərrahiyyəni asanlaşdırmaq üçün orta turbinatın qismən rezeksiyası tövsiyə edildi, Jho (35) zəruri hallarda orta turbinanın sındırılaraq yanallaşdırılmasının kifayət olduğunu müdafiə edir. Sonrakı illərdən bu günə qədər Enrico de Divitiis (5) (15) (6), Cappabianca P(5, 6) Əmin Qəssam (8) (8, 23, 37-40, 48) və Teodor Şvarts (54, 56) həm hipofiz cərrahiyyəsində, həm də kəllə əsası patologiyalarında tam endoskopik üsulların inkişafına mühüm töhfələr vermişlər. Dünyanın ən böyük 800 hadisə seriyası 2011-ci ildə Amin Kassam tərəfindən nəşr edilmişdir. (40) Son zamanlarda hipofiz cərrahiyyəsi üçün təmiz endoskopik yanaşma kifayət qədər geniş yayılmışdır və endoskopik cərrahiyyə ilə mikrocərrahiyyə üsullarını müqayisə edən çoxlu məqalələr dərc edilmişdir (7) (8) (9) (13) (36) (41) (44) (45) (52) (53) (63) (64). Bundan əlavə, son illərdə, xüsusən də neyronaviqasiya və intraoperativ görüntüləmə sistemlərinin inkişafından sonra endoskopik yanaşma getdikcə daha çox üstünlük təşkil edir (bir) (20) (42) (49). ABŞ-da çoxlu sayda hadisə ilə aparılan tədqiqatlarda minimal invaziv endoskopik texnikanın istifadəsi ilə əməliyyatdan sonrakı orta xəstəxanada qalma müddətinin 6,3 gündən 3,3 günə qədər azaldığı aşkar edilmişdir.
Texniki
Transsfenoid hipofiz əməliyyatı 5 əsas üsulla aparılır.
1- Mikroskopik sublabial transsfenoidal yanaşma
2- Mikroskopik transseptal transsefenoid yanaşma
3- Mikroskopik endonazal transsfenoidal yanaşma
4- Endoskop yardımlı mikroskopik endonazal transsfenoidal yanaşma
5- Endoskopik endonazal transsefenoidal yanaşma
Yuxarıda göstərilən metodların fərqləri ilə bağlı təcrübələrimiz 2008-ci ildə geniş şəkildə dərc edilmişdir. Burada endoskopik endonazal hipofiz əməliyyatının necə edildiyi izah ediləcək..
ENDOSKOPİK hipofiz əməliyyatı
A. Əməliyyatdan əvvəl hazırlıq (əməliyyatdan əvvəl hazırlıq)
Tətbiq olunacaq cərrahiyyə texnikası haqqında xəstələrin ətraflı məlumatlandırılması əməliyyatdan sonrakı ağrı və digər problemlərin azaldılmasını asanlaşdırır. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, bu, hüquqi öhdəlikdir. Endoskopik endonazal hipofiz cərrahiyyəsi planlaşdırılan bütün xəstələr burun və sinusların ətraflı müayinəsindən keçməlidirlər. Sinus infeksiyasının əlaməti olan baş ağrısı, üzdə təzyiq hissi, qoxu problemi, postnazal damcı kimi şikayətlər, əvvəllər keçirdiyi əməliyyatlar və travmalar sorğulanmalıdır. Burun keçidlərinin endoskopik müayinəsi aparılmalıdır ki, əməliyyata təsir edə biləcək infeksiya, burun ətinin böyüməsi, burun kənarı və ya poliplər kimi hər hansı problem olub-olmadığını araşdırmaq lazımdır. İnfeksiya və ya polipi olan xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl bu problemlər tibbi və ya cərrahi yolla müalicə edilməlidir. Bu cür cərrahiyyə zamanı septal və ya digər burun anatomik varyasyonları bəzən endoskopik müdaxiləni çətinləşdirə bilər. (Şəkil 4). Bu vəziyyətdə geniş əks burun keçidi istifadə edilə bilər və ya konka rezeksiyası və ya burun çəpəri əməliyyatı əməliyyata əlavə edilə bilər. Bundan əlavə, ciddi intranazal əyriliklər hipofiz əməliyyatı zamanı düzəldilə bilər. Burun keçidinin və sfenoid sinusun quruluşunu bilmək üçün hər bir xəstə üçün paranazal sinus kompüter tomoqrafiyası (KT) aparılmalıdır. Bu şəkillərdə əməliyyatdan əvvəlki dövrdə turbinatlar, sfenoid sinusun quruluşu, sfenoid sinusun aerasiyası, intrasfenoid sinus çəpərlərinin lokalizasiyası və onların sella döşəməsi ilə əlaqəsi diqqətlə öyrənilməlidir. (Şəkil 5 a,b) Mümkünsə, sfenoid sinus ostiumu təyin edilir. Nəzərə almaq lazımdır ki, sfenoid sinus ostiumu 52-89,5% ehtimalla ön sinus divarının yuxarı hissəsində yerləşir (60). Bu, əməliyyat zamanı yarana biləcək fəsadların qarşısını almaq üçün çox vacibdir. Qeyd etmək lazımdır ki, bəzən sfenoid sinus arakəsmələri karotid çıxıntısına yapışa bilər. Əməliyyatdan əvvəl bütün xəstələr tam fiziki müayinə, nevroloji müayinə, hormon səviyyəsinin endokrinoloji qiymətləndirilməsi və görmə sahəsinin müayinəsi, həmçinin naviqasiya üçün uyğun formatda kompüterləşdirilmiş sinus tomoqrafiyası və hipofiz patologiyası üçün maqnit rezonans (MR) müayinəsindən keçməlidirlər.
Şəkil 4: Endoskopik hipofiz cərrahiyyəsi planlanan bir vəziyyətdə əməliyyatdan əvvəl septal defektin görünüşü.
Şəkil 5a: Paranazal CT-nin sfenoiddaxili sinus septumunun eksenel bölməsinin görünüşü
Şəkil 5b: Endoskopik cərrahiyyə zamanı intra-sfenoid sinus septumunun görünüşü. Mən əməliyyatdaxili görünüşə uyğunlaşmaq üçün eksenel bölmənin ön-arxa və sağ-sola yerini dəyişdim. Sarı xətt: intrasfenoidal septum. Mavi üçbucaq: orta xətt.
Yerləşdirmə:
Xəstə uzanmış vəziyyətdə kürəyi təxminən 0-20 dərəcə əymək olar. Bununla belə, başın əyilməsi və ya uzadılması əməliyyat sahəsinin sella əsasından planum sfenoidaya, yoxsa klivusa doğru yönəldilməsinə görə planlaşdırılmalı və tənzimlənməlidir. Baş sağa və ya sola əyilmədən Orta xəttdə 3 sünbüllü baş stabilizatoru ilə sabitlənir. Cərrah xəstənin sağ tərəfində işləyəcəyi üçün təcrübədən asılı olaraq baş 0-20 dərəcə aralığında sağa əyilə bilər. Bununla belə, orta xətti itirməmək üçün başdan yayınmamağı məsləhət görürük. (Şəkil 6)
Şəkil 7: Sol burun boşluğuna daxil olduqdan sonra orta turbinat aspiratorun köməyi ilə yana doğru əyilir və sfenoid ostealara doğru yol açılır.
Nazofarenks və xoana müəyyən edilir və xoana təxminən 1-1,5 sm məsafədədir. Onun üstündə yuxarı turbinat yerləşir və sfenoid ostium yuxarı turbinatın inferomedial hissəsinə çatır. Sfenoid sinus ostiumu sfenoidin ön divarı və sella döşəməsi üçün bir işarədir. Ostiumun yerini müəyyən etmək bəzən çətin ola bilər. Bunun üçün naviqasiya sistemindən istifadə etmək faydalı ola bilər. Unudulmamalıdır ki, burun boşluğunun lokalizasiyasında üstün burun əti və yuxarı turbinat mühüm rol oynayır (3, 60). Üstün meatus vasitəsilə yanaşma ostiumun lokalizasiyasını asanlaşdırır və orta turbinata daha az zərər verir. Bundan əlavə, orta turbinatın qorunması, bağlanma zamanı onurğa beyni mayesinin (CSF) fistulasının qarşısını almaq üçün əməliyyatın sonunda greft kimi istifadə etməyə imkan verir (17) (59). Sfenoid ostium yerləşdikdən sonra ətraf ərazi koterizasiya edilir.
Şəkil 8: Sfenoid sinusun ön divarındakı toxumalar aspirator ucu ilə laxtalandıqdan sonra yuxarıda vomer, sfenoid sinusun ön divarı və hər iki sfenoid osteum görünür. Sfenoid sinusun ön divarının sərhədləri ağ zolaqlarla, sfenoid osteum isə yaşıl rəngdə görünür.
Sfenoid mərhələ:
Sfenoid sinus ostiumunun və burun septumunun arxa hissələrinin ətrafındakı selikli qişa yandırılır və qırılır. Sonra çəpərin arxa kənarı crista sphenoidalisdən ayrılır və qarşı tərəfə keçərək əks sfenoid ostiumu tapır. (Şəkil 7, 8). Çapağın arxa hissəsi və sfenoid sinusun rostral çıxıntısı təqribən 1,5-2 sm uzunluğunda koteriya ilə yuxarıdan aşağıya yandırılır və burun çəpəri qığırdaqları vomer və sfenoid tribunadan soyularaq lateralizasiya edilir. Burada qeyd etmək lazımdır ki, arxa lateral çəpər arteriya sfenopalatin arteriyadan əmələ gəlir və burun çəpərini qidalandıraraq, orta turbinatın aşağı sərhədinin posteromedial küncündən keçir. Həm əməliyyatdaxili, həm də əməliyyatdan sonrakı qanaxmanın qarşısını almaq üçün posterior lateral septal arteriya yaxşı nəzarət edilməlidir. Bu prosedur aspirator xüsusiyyətli izolyasiya edilmiş koter ilə asanlıqla həyata keçirilir. Bu nahiyənin koterizasiyasında digər vacib məqam ondan ibarətdir ki, əgər əməliyyatın sonunda CSF sızması halında orta turbinanın sfenoid sinusa çökməsi planlaşdırılırsa, koterizasiya zamanı turbinatın posterior inferolateral əlaqəsi yandırılmamalıdır. Orta turbinatın arxa inferolateral əlaqəsi qorunub saxlanılarsa, burun qayçı ilə öndən arxaya doğru kəsilə bilər və onun yumşaq qorunub saxlanmış birləşməsindən istifadə edərək pediküllə arxaya, yəni sfeonoid sinusun içərisinə doğru uda bilər. Burun çəpəri sfenoid tribunadan və vomerdən 1,5-2 sm məsafədədir. Yuxarıdan aşağıya doğru ayrılıb lateralizasiya edildikdən sonra burun çəpərinin sfenoid sümükdən ayrılmış arxa hissəsinin 1 sm-lik hissəsini kəsmək olar. Qarşı tərəfdəki ostiumun ətrafındakı selikli qişa da koterləşdirilir və parçalanır, beləliklə daha böyük bir iş boşluğu əldə edilə bilər. Həm ostium, həm də sfenoid sinusun ön divarı tamamilə açıqdır. Selikli qişanın parçalanması və çıxarılması zamanı selikli qişanı kiçik parçalara ayıran və onları aspirasiya edən xüsusi cihazlardan istifadə etmək olar. Kerrison rongeur, yüksək sürətli drill və ya oxşar alətlərdən istifadə edərək, tədqiq olunan tərəfdən ostiumdan başlayaraq qarşı tərəfdəki ostiuma doğru hərəkət edən ön sfenoidotomiya aparılır. Bu prosedur zamanı unutmaq olmaz ki, sfenopalatin arteriya inferolateraldir və qorunmalıdır (60) . Həyati strukturların zədələnməsinin qarşısını almaq üçün bağlanma prosesində sinusun obliterasiyası üçün ostiumun yan hissəsi və sinus döşəməsini təşkil edən aşağı divar çıxarılmamalıdır. Sfenoid sinus arakəsmələri həmişə orta xəttdə olmur, buna görə də orta xətt müstəvisini itirməmək üçün septa anatomiyasını əvvəlcədən bilmək vacibdir. (Şəkil 5 və 9) Transnazal olaraq istifadə edildiyi üçün endoskopların orta xəttə paralel olmadığı nəzərə alınmalıdır. Bəzi hallarda posterior septektomiya da tələb oluna bilər. Bununla belə, anterior sfenoidotomiya nə qədər geniş olarsa, sellar mərhələdə alətlərlə manipulyasiya etmək bir o qədər asan olar (Şəkil 5b, 8, 9).
Şəkil 9: Anterior sfenoidotomiyadan sonra içəridə sella döşəməsi görünür. Aspiratorun ucu sella altındakı klivusun arxa divarına işarə edir. Hər iki tərəfdə karotid çıxıntıları var. Aspiratorun solunda, sfenoid sinus boyunca uzanan intrasinus septumun posteriorda posteriorda sella döşəməsinə və klivusa yapışdığı görülür. Hər iki tərəfdən karotid çıxıntıları müşahidə olunur.
Sfenoid sinusun içindəki çəpərlər rezeksiya edilməlidir ki, sella döşəməsinə asanlıqla çatsın. Bəzən arakəsmələr yan tərəfdən gəlir və onların əsası karotid çıxıntısına geniş şəkildə yapışır. Bunları kerrisonr rongeur ilə diqqətlə azaltmaq lazımdır, çünki onların əsasları qırılarsa, karotid zədələnməsinə səbəb ola bilər. Sfenoid sinus daxilində septsləri tamamilə çıxarmağa ehtiyac yoxdur. Bütün satış mərtəbəsini ifşa etmək kifayətdir. Əməliyyatdan əvvəl çəkilmiş koronal və axial paranazal sinus tomoqrafiyaları hərtərəfli araşdırılaraq sfenoid sinusun içindəki septalar anatomik bələdçi strukturlar kimi qiymətləndirilməlidir. Anterior sfenoid divar çıxarıldıqdan sonra həm optik, həm də karotid silsilələr, həm optikokarotid girintilər, həm də sella əsası müəyyən edilməlidir. (Şəkil 10) Sfenoid selikli qişa ortadan yanmış və Hər iki tərəfə itələməklə qorunmalıdır. Bu yolla, normal selikli qişa əməliyyatın sonunda sella döşəməsinin yenidən qurulmasından sonra bərpa oluna bilər. Sfenoid sinus selikli qişasının mümkün qədər qorunub saxlanmasını və şişin boşaldıqdan sonra sella əsasına doğru yayılmasını tövsiyə edən nəşrlər var. (33) Anatomik variasiyalar olduqda və ya şişin kütləvi təsiri və ya akromeqaliyada üz anatomiyasının pozulması səbəbindən sfenoid sinus daxilində sella döşəməsini müəyyən etmək çətin ola bilər. Naviqasiya cihazı anatomik bölgəni təsdiqləmək üçün də istifadə edilə bilər (Şəkil 10,11 a, b,c). Xüsusilə anatomik markerlərin şişin genişlənməsi səbəbindən itirildiyi və ya yenidən əməliyyat olunacaq hallarda naviqasiya sistemi daha böyük əhəmiyyət kəsb edir (61) .
Sellar fazaya keçməzdən əvvəl hər iki burun dəliyi yuxarıda göstərildiyi kimi hazırlanmalıdır ki, endoskop hər iki burun dəliyindən sfenoid sinusa doğru irəliləsin, binostril öyrənilməsini təmin etmək üçün. Əvvəlcə sol burun dəliyindən istifadə edərək sfenoid sinusun hər iki ostiumunu tapırıq və sfenoid sinusun ön üzünü Kerrison rongeurs ilə çıxarırıq.Sfenoid sinusun daxilində kifayət qədər iş yeri olduqdan sonra digər burun dəliyinə daxil olur və digər orta turbinanı yanallaşdırırıq. sfenoid sinusun içərisinə asan girişi təmin etmək. Bu mərhələdə burun septumunun arxa kənarı endoskopun ucunu çirkləndirdiyindən, daha geniş iş və işıqlandırma sahəsi təmin etmək üçün burun septumunun posterio hissəsindən 0,5 sm geri dişləyin. Biz rongeurs (qeybətçi) ilə rezeksiya edirik.
Sellar mərhələsi: Bu mərhələdə ilk addım sella döşəməsini əvvəlcə kiçik bir şəkildə açmaq və sonra kerrison reongeurs köməyi ilə qüsuru genişləndirməkdir. (Şəkil 10). Bu bölgə bəzən şiş tərəfindən zəiflədiyi üçün nəhəng adenomalarda hədəfə çatmaq asan ola bilər.
Şəkil 10: Sella döşəməsinin geniş rezeksiyası.
Şəkil 11b
Şəkil 11a, b: Sella döşəməsi bəzi hallarda anatomik cəhətdən fərqli ola bilər. Fərqli bir sella bazası olan bu halda, naviqasiya yolu ilə yerini təyin etdikdən sonra sümük rezeksiyası edildi.
Şəkil 11c: Əməliyyatdaxili CT-naviqasiyanın köməyi ilə əvvəlcə sfenoid sinusun ön divarına çatılır (yuxarı şəkillər), sonra sinus daxilində irəliləyir və sella mərtəbəsinə çatır və naviqasiya ilə təsdiqlənir (aşağı şəkillər).
Sümük məhv edilmədiyi hallarda, yüksək sürətli qazma və ya çəkic-çiseldən istifadə etmək lazım ola bilər. Endoskopun vizual üstünlüyündən istifadə edərək, daha çox şişi boşaltmaq və anatomiyanı daha yaxşı başa düşmək üçün Kerrison rongeurun köməyi ilə sella döşəmə durasını daha geniş açmaq və sella döşəmə açılışını genişləndirmək olar. hər iki karotid qabarıqlıq. (Şəkil 11,12). Sella döşəməsinin geniş açılması xüsusilə nəhəng adenomalarda faydalıdır. Bununla belə, sağ və ya sol tərəfdə əməliyyatdan əvvəl MRT-lərdə aydın görünən sella daxilindəki mikroadenomalarda naviqasiyanın köməyi ilə adenomanın sərhədləri müəyyən edildikdən sonra Biz adenomanı aradan qaldırmaq üçün sellanın kökündə bir qüsur yaratmaq kifayətdir. Əgər əməliyyat zamanı sella dibində yaratdığımız açılış adenomanı çıxarmaq üçün kifayət etmirsə, lazım olduqda qüsuru daha minimal invaziv üsulla genişləndirə bilərik. Biz bunu bir yanaşma kimi qiymətləndiririk.
Şəkil 12: Sella döşəməsi Kerrison ilə çıxarıldıqdan sonra içindəki şiş kapsulu xaricə doğru çıxır.
Dural kəsikdən əvvəl interkavernoz sinusların yerini müəyyən etmək üçün dural ponksiyonun aparılmasını tövsiyə edən nəşrlər var. Dura lazım olduqda bipolyar ilə laxtalanır. Dura bipolyar ilə yandırıldıqdan sonra, mümkün qədər geniş bir iş sahəsi təmin etmək üçün kəsik yuxarı və aşağı genişləndirilə bilər. Şiş məlum mikrocərrahi üsulla endoskopik əl alətləri ilə evakuasiya edilir (5) (Şəkil 13) Hipofiz adenomalarının aradan qaldırılmasında Dr. Amin Kassamın təyin etdiyi qoşa aspiratorlarla şiş masajı üsulu müxtəlif enliklərdə və meyllərdə hazırlanmış aspiratorlarla şişin sığallanması, boşaldılması, sonra araknoid müstəvidə şişin sərhədinin tapılması və sonra onun kəsilməsi üsuludur. Bu üsula görə, adenomanın çıxarılması üçün ikiqat aspirator da istifadə olunur. Ancaq bu üsul çox vaxt aparır. İstifadə etdiyimiz üsul ilk növbədə duranı açdıqdan sonra mümkün olduqda adenomanın biopsiyasıdır. Yumşaq konsistensiyalı adenomalar beynin pulsasiyası ilə sella dura açılan kimi özlərini tərk edirlər. Bu səbəbdən sella döşəməsini açarkən cərrahi qrupa xəbərdarlıq etmək və lazım olan hipofiz rongeurunu və biopsiya qabını sürətli biopsiya üçün hazır vəziyyətdə saxlamaq lazımdır. Əks halda, qanla sfenoid sinusa axıdılan adenoma aspiratora gedə bilər və patoloji üçün lazımi miqdarda parçalar alınmaya bilər. Hipofiz adenomalarının demək olar ki, yarısı konsistensiya baxımından çox yumşaq deyil. . Bu halda, biz ilk növbədə orta hissədən kütləni üzük küretkasından istifadə edərək boşaldırıq və patoloji nümunəni təmin etmək üçün boşaldılmış hissələri hipofiz rongeur ilə çıxarırıq. Patoloji üçün nümunə götürdükdən sonra aspiratorun köməyi ilə mümkün qədər şişin kənarlarını boşaltmağa çalışırıq. Əgər şiş asanlıqla aspiratora gəlirsə, adenomanın boşalması daha asan olur. Lakin aspiratordan istifadə etmək asan deyilsə, o zaman köməkçi neyrocərrah endoskopu tutaraq bələdçilik edir, əməliyyatı həyata keçirən neyrocərrah isə aspiratoru sol əlinə götürür və növbə ilə üzük küretka və hipofiz alətini sağ əlinə götürür, kazıyır. adenomanın kənarlardan çıxarılması və hipofiz cihazı ilə çıxarılması. Bu arada, sağ burun dəliyində yuxarıda endoskop və aşağıda aspirator, sol burun dəliyində isə üzük küretası və ya hipofiz cihazı var. Neyrocərrahın üçölçülü qavrayışı əməliyyat zamanı sol əlin tutduğu aspiratorun dərinliyinə uyğunlaşdığı üçün, neyrocərrahın sağ əli xəstənin sol burun dəliyində Rigg curette, hipofiz rongeur və ya kerrison rongeur kimi alətləri asanlıqla və zədələmədən işlədə bilir. ətraf. (Şəkil 14) Su reaktiv disseksiyası və ya ultrasəs aspiratoru sərt şişləri evakuasiya etmək üçün də istifadə edilə bilər (46) (47). Nəhəng adenomaların çıxarılmasında yanal İCA-ların zədələnməməsi üçün şiş çıxarılarkən dura açılmadan əvvəl və ya sonra Doppler ultrasəs müayinəsindən istifadə edilə bilər. (Şəkil 15)
Şəkil 13: Adenomanın aspirator texnikası və üzük küretləri ilə çıxarılması
Şəkil 14: Əməliyyatın burun fazası zamanı bir neyrocərrah tərəfindən endoskop və əl alətinin istifadəsi. Sol əlində endoskop, sağ əlində isə aspirator və koteriya var. Xəstənin sol burun deşiyi öyrənilir.
Şəkil 15: Doppler ultrasəs istifadə edərək əməliyyat zamanı duranı açdıqdan sonra şişin boşaldılması zamanı İCA-nın yanal mövqeyinin müəyyən edilməsi.
Qalıq supra və parasellar nahiyələr 30-45° bucaqlı endoskoplarla yoxlanılır və qalıqlar endoskopun rəhbərliyi altında boşaldılır. Əgər varsa, bu sahələr naviqasiya, əməliyyatdaxili CT və ya MRT cihazı ilə yoxlanıla bilər. Bu sayədə şübhəli bölgələrdə qalıq şişin olub olmadığı müəyyən edilə bilər.
Əməliyyatdan əvvəl diqqətlə araşdırıldıqda adenomanın hipofizi hansı tərəfə lateralizasiya etdiyini görmək olar. (Şəkil 16) Demək olar ki, bütün hallarda əməliyyat zamanı hipofiz adenomasını şiş toxumasından ayırmaq mümkündür. Hipofizin özü əməliyyatın sonunda qırmızı və yüksək damar quruluşu kimi genişlənir. (Şəkil 16, 17a,b,c). Bununla belə, bəzi nəhəng adenoma hallarında hipofiz toxuması hədsiz dərəcədə dartılmış və nazikləşmiş və diafraqmanın sella üzərində araknoid kimi qişa kimi yayılmış ola bilər. Normal hipofiz toxuması göründükdə qeyri-funksional adenomalarda mümkün qədər qorunmalıdır. Adenoma çıxarıldıqdan sonra hipofiz bezinin özü küretka və ya aspiratorla səfərbər olunmağa çalışılırsa, əməliyyatdan sonrakı müvəqqəti diabet insipidus ehtimalı yüksəkdir. Bununla belə, diabet insipidus saatlıq sidiyin monitorinqi ilə aşkar edilir və birdəfəlik yarım və ya 1 ampul Minirin dozasının tətbiqi ilə idarə olunur. Kuşinq xəstəliyinə və ya akromeqaliyə səbəb olan hormon aktiv adenomalarda mikroskopik invazyonları aradan qaldırmaq üçün adenomanın hipofizin bitişik və bitişik hissələrini bipolyar ilə yandıraraq rezeksiya edirik.
Valsalva manevri daha sonra qanaxmanın və ya CSF sızmasının olmadığından əmin olmaq üçün həyata keçirilir. Böyük adenomalarda şiş ortadan və yuxarıdan tamamilə çıxarıldıqda diafraqma sella daha da aşağı düşür və sfenoid sinusa çıxır. (Şəkil 18) Bu zaman qalıq şiş lateral karotid yivlərində qalır. Bu səbəbdən strateji olaraq iri adenomalarda adenoma əvvəlcə sella dibində aşağı hissədən, sonra sağ və sol yan yatağın yivlərindən evakuasiya edilərək yuxarıya doğru yönəldilməli və adenomanın ona bitişik olan hissələri evakuasiya edilməlidir. diafraqma sellasına üzük küretka və ya aspirator ilə çıxarılmalıdır. Diafraqma sella çökdükdən və çıxdıqdan sonra içəriyə pambıq yastiqciqlar və ya zolaqlar basaraq qalan adenomanı rezeksiya etmək olduqca çətindir. CSF sızması yoxdursa, diafraqma sella ilə mübarizə adətən diafraqma sellasında perforasiyalara və CSF sızmasına səbəb olur. Bu zaman adenoma funksional deyilsə və adenomanın 90%-i çıxarılıbsa, yəni optik yolların təhlükəsizliyi üçün kifayət qədər dekompressiya aparılıbsa, qapanmağa başlana bilər. (Şəkil 20, 21, 22, 27, 28)
Şəkil 16: Akromeqaliyalı bir xəstədə GH ifraz edən hipofiz adenomasının sagittal və koronal MRT görüntüləri. Hipofiz vəzinin özünün kontrastlı MRT görüntülərində sıx kontrastı saxlayaraq, sella daxilində posterosuperior olaraq yerdəyişdiyi görülür. Şişin endoskopik endonazal kəsilməsi zamanı şiş sfenoid sinusa doğru çıxır və aspiratorun ucunda tünd qırmızı rəngdə görünür.
Şəkil 17 a: Selanı məhv edən və naviqasiya ilə sfenoid sinusa doğru irəliləyən hipofiz adenomasının endoskopik çıxarılması. Əməliyyatdaxili təsvirdə sfenoid sinus daxilində şiş toxumasının vizuallaşdırılması. Şiş toxuması naviqasiya ilə təsdiqləndi.
Şəkil 17b: Sfenoid sinusa qədər uzanan şiş toxuması çıxarıldıqdan sonra sella daxil olur və hipofiz adenoması boşaldılır. Sella içərisində şiş toxuması da naviqasiya ilə təsdiqlənir.
Şəkil 17c: Naviqasiya (sol sütun) və intraoperativ MRT (sağ sütun) sisteminin köməyi ilə şişin addım-addım çıxarılması görülür.
Şəkil 18: Nəhəng adenoma çıxarılarkən diafraqma sella çıxmışdı. Diafraqma sella ilə bağlı nazikləşmiş hipofiz vəzi görünə bilər. Diafraqma sella ilə karotid arasında yerləşən intrasellar karotid yivində yerləşən adenoma parçalarını əyri aspiratordan istifadə edərək çıxarmağa cəhd edilir.
Şəkil 19a, b: Makroadenomanın əməliyyatdan əvvəl kontrastlı sagittal və koronal MRT şəkilləri. Şəkil 19c,d: Əməliyyatdan sonrakı 3-cü ayda eyni xəstənin kontrastlı sagittal və koronal MRT bölmələri. Şəkil 19 e: Adenoma tamamilə çıxarıldıqdan sonra, diafraqma sella sfenoid sinusa çıxdı. Yan tərəfdəki çıxıntılı diafraqma sellanı futbol topu kimi rəsmlə göstərdim.
Şəkil 20: İntraoperativ MRT sisteminin köməyi ilə hipofiz makroadenomasının addım-addım tam çıxarılması.
Şəkil 21: Qeyri-funksional hipofiz makroadenomasının əməliyyatdan əvvəl və əməliyyatdan sonrakı 1-ci gün MRT şəkilləri
Şəkil 22: Qeyri-funksional hipofiz makroadenomasının əməliyyatdan əvvəl və postoperativ MRT şəkilləri
Şəkil 23/1: Hipofiz adenoması cərrahiyyəsində naviqasiya ekranında adenomanın eksenel, sagittal və koronal təsvirlərinin görünməsi.
Şəkil 23/2: Naviqasiya ekranında görünən adenoma çıxarılmasının müxtəlif mərhələləri fotoşəkillərlə göstərilir.
Şəkil 23/3: Bu cərrahiyyədə sfenoid sinusun içi, yıxılmış orta turbinat və xoana bağlanma zamanı orta turbin yıxıldıqdan sonra göstərilir.
BAĞLANMASI-SELLA BAZASININ YENİDEN KONSTRUKSİYASI
Diafraqma sella görünsə və CSF sızması müşahidə edilərsə, sızmanın yerləşdiyi nahiyədə sellaya piy toxuması qoyulur və sızma tıxanır (Şəkil 24,25,26). Sella daxilində qanaxmaya nəzarət etmək üçün Surgicel incə bir təbəqə ilə yağ toxumasına sarılaraq sella içərisinə yerləşdirmək çox faydalıdır. Sfenoid sinusa kiçik süngər parçaları yerləşdirilə bilər. Damarlı nasoseptal qapaq və ya orta turbinat da CSF fistulasını örtmək və qarşısını almaq üçün istifadə edilə bilər (10) (17) (30) (59).
Hipofiz adenoması çıxarıldıqdan sonra bağlanma mərhələsi başlayır. Adenomanın mikroadenoma, makroadenoma və ya nəhəng adenoma olmasına və əməliyyat zamanı CSF sızmasının olub-olmamasına, diafraqma sella ponksiyonuna görə CSF sızmasına, CSF sızmasına görə bağlanma və sella döşəməsinin təmiri fərqlidir. diafraqma sellasında böyük qüsura və ya 3-cü mədəciyin dibinin açılması ilə əlaqədar CSF sızmasına.. üsullarla aparılmalıdır. Bağlanmanın ümumi nöqtəsi bağlanma prosesinin qat-qat planlaşdırılmasıdır.
-
Layer: Bağlanmadan əvvəl, selada boşluğun ölçüsünə uyğun olaraq piylərin yerləşdirilməsi əməliyyatdan sonrakı CSF sızma riskini azaldır. Surgiselin yağın içərisinə bükülmüş və ya bükülmədən yerləşdirilməsi sella daxilində kiçik sızan qanaxmaların idarə edilməsində də son dərəcə faydalıdır. Mikroadenomalarda yağ sellaya yerləşdirilə bilməz. Bəzən təzyiqə görə diafraqma sella sella dibindəki qüsurdan xaricə çıxır. Bu vəziyyətdə içəriyə yağ qoymaq mümkün deyil. Nəhəng fibrotik adenomaların rezeksiyasından sonra əmələ gələn çox böyük həcmin hamısının yağla doldurulması arzu olunmazsa, sellada böyük ölü boşluq yaradaraq beyin omurilik sıvısının sızmasının qarşısını almaq üçün yağ toxumasına əlavə olaraq sellaya toxuma yapışdırıcısı da sıxıla bilər. .
-
Layer: Epidural duranın təmiri (inlay qatı): Duranın sella və sella içərisində dura arasında yerləşdirilməsi. (Şəkil 23/2k, 24) Dura ya duranı əvəz edən alloqreft, lateral bud nahiyəsindən götürülmüş fassiya və ya qarının ön divarından götürülmüş fasya ola bilər. Qarın boşluğunun ön divarından fasyanı götürərək CSF sızması və ya böyük diafraqma qüsuru olmadıqda insan dural alloqreftindən istifadə etməyə üstünlük veririk.
-
Qat: Sella dibindəki sümük qüsurunu düzəltmək üçün əməliyyatın əvvəlində götürülmüş və saxlanılan sümük parçası sellanın dibinə qoyulur. (Şəkil 23/2 l, 25) Sümük bərpası məcburi bir addım deyil. Biz halların üçdə birində sümük rekonstruksiyasını həyata keçirdik.
-
Sfenoid sinus selikli qişasının təmiri: (Onlay təbəqəsi - Sellanın sfeoid sinusa baxan tərəfini dəstəkləyən) Bu məqsədlə epidural dura təmirində olduğu kimi ya insan dural alloqreft, ya da fasya istifadə edirik. Duranı və ya fasyanı sella dibindəki sfenoid sinusa yayırıq. (Şəkil 25)
-
Qreftin yapışdırılması: Sfenoid sinusun içərisinə qoyulmuş duranın sürüşməsinin və transplantın miqrasiyasının qarşısını almaq üçün ya yapışan tərəfi olan kollagen materialı (Tachocomb) və ya az miqdarda toxuma yapışdırıcısı istifadə edilə bilər. İnanırıq ki, bu mərhələdə toxuma yapışdırıcısının istifadəsi əməliyyatdaxili CSF sızması olduqda məqsədəuyğun deyil, çünki bu, sfenoid sinusda birləşdirmə funksiyası əvəzinə ölü boşluq yaradacaq və toxumaların təması nəticəsində qranulyasiya toxumasının inkişafına mane olacaq. Bununla belə, çox nazik bir toxuma yapışdırıcısı yalnız müvəqqəti əlavə üçün istifadə edilə bilər.
-
Pediküllü orta turbinanın əyilməsi: Böyük diafraqma sella qüsuru varsa və ya daha əvvəl transkranial hipofiz əməliyyatı aparılıbsa, yüksək axınlı CSF sızması riski yüksək olduğu üçün orta konka sellanın əsasına əyilir, əks halda bu addım icra olunmur. (Şəkil 23/1,2,3) Biz adətən sol orta turbinatdan istifadə edirik. Əməliyyatın əvvəlində lateralizə edilmiş orta turbinat aspirator koteriyası ilə onun üstün yapışma nöqtələrindən anteriordan arxaya qədər yandırılır və posteroinferomedial sahədə pedikül buraxaraq sərbəst buraxılır. Orta turbinat qismən oftalmik arteriyanın etmoid şöbəsi tərəfindən təmin edilir, lakin o, əsas qidalanmanı çənə arteriyasının pterygopalatine seqmentinin sfenopalatin filialından alır. Orta turbinanın burun boşluğuna bağlandığı yumşaq hissənin yandırılmaması, sfenoid ostiumun lateralində, adekvat pedikülün qidalanmasına imkan verir. Arxada, pedikülü toxunulmaz qalan və yuxarı kənarı sərbəst buraxılan orta turbinat uzununa sellaya əyilir və onu kənardan dəstəkləmək üçün sellanın əsasına söykənir.
-
Pediküllü septal qapaq rotasiyası: (26) Əgər çox böyük mədəcik sella qüsuru yoxdursa və 3 mədəciyin əsası açılmayıbsa, yəni yüksək axınlı CSF sızması ehtimalı yoxdursa, bu addım tətbiq edilmir. (Şəkil 28 a,b,c,d,e)Nazoseptal arteriya arxa çəpər arteriyasının bir qoludur və burun çəpərinin hər iki tərəfindəki çəpərin selikli qişası öz tərəfdən gələn bu arteriyaya bağlıdır. Qidalandırır. Burun çəpərinin selikli qişası nasoseptal arteriyanı qoruyaraq, arxadan önə, aşağıya və arxaya doğru aspirator koterindən istifadə edərək yandırılaraq burun septumundan sıyrılır. Bağlanacaq qüsurun ölçüsündən asılı olaraq, burun çəpərinin selikli qişası inferolateral olaraq hazırlanaraq onun pedikülü toxunulmaz qalır və qüsur sahəsinə döşənir. Burun çəpəri çılpaq qala bilər. Sonra burun septumu nazik bir qranulyasiya təbəqəsi ilə örtülür.
-
Sfenoid sinusun piylə doldurulması: Sfenoid sinusun içini qarın nahiyəsindən alınan piylə xaricdən döşənən və soyulmaması üçün müvəqqəti yapışdırılan dura təbəqəsinin sızma ehtimalı olan CSF ilə köç etməsinin qarşısını alırıq. içəridən və qranulyasiya inkişaf edənə qədər aşağıdan yenidən qurulmasını dəstəkləmək. (Şəkil 25) Bu yağ toxuması 3-6 ay ərzində əriyir və sfenoid sinusun içi boşalır.
-
Toxuma yapışdırıcısı: Yağla silinmiş sfenoid sinusun ön divarının toxuma yapışdırıcısı ilə örtülməsidir. (Şəkil 26) Toxuma yapışdırıcısını sıxarkən onu tələsdirmək lazım deyil, onu yavaş-yavaş sıxmaq və yapışqanın çoana axmamasını təmin etmək lazımdır. Yapışqan sıxıldıqdan sonra xoana və burun hava keçidinin açıq olub olmadığını yoxlamaq lazımdır.
-
Burun mərhələsi: Buruna tampon qoymuruq. Yan tərəfə əyilmiş burun çəpəri aspiratorun kənarı ilə xoananı əks burun keçidindən idarə edərkən itələnir. Yenidən orta xəttdə yerləşdirilir. Xoananın qanaxma və hava keçidi üçün açıq olub olmadığını yoxladıqdan sonra Əməliyyata son qoyulur. Lazım gələrsə, Nelaton kateterini şişirtməklə ön maneə yaradıla bilər. Artıq burnun içinə bir şar şişirdərək və ya hər iki burun dəliyini Merocel ilə dolduraraq dəstək vermək üsullarından istifadə etmirik.
-
Lomber fasiləsiz drenajın quraşdırılması: Böyük diafraqma sella defektinə görə intraoperativ CSF sızması baş verərsə və/yaxud 3-cü mədəciyin dibi açılıbsa və ya xəstə əvvəllər transkranial əməliyyat keçiribsə, xəstə lomber drenaja yerləşdirilir. CSF sızmasının qarşısını almaq üçün 3 və ya 5 gün.
Şəkil 24: Sella döşəməsinin açılması və şişin kəsilməsi (yuxarı şəkillər), sella döşəməsinin fasya grefti ilə bağlanması (aşağı şəkillər).
Şəkil 25: Sella döşəməsinin fasya, yağ toxuması və toxuma yapışdırıcısı (Duraseal®) ilə təmiri
Şəkil 26: Şiş çıxarıldıqdan sonra sella bazası bağlanır və üzərinə toxuma yapışdırıcısı (Duraseal®) vurulur.
Şəkil 27: Daha əvvəl transkranial hipofiz adenomasının kəsilməsinə məruz qalmış pasiyent naviqasiya rəhbərliyi altında endoskopik transnazal şişin kəsilməsinə məruz qalmışdır.
Şəkil 28 a,b,c,d: Yenidən əməliyyat olunmuş hipofiz adenoması halının üçüncü mədəciyə qədər uzanan hissəsi endoskopun köməyi ilə boşaldılır. A, 3-cü mədəciyi dolduran adenoma görünür. B adenomanın çıxarılması zamanı lazım olduqda bipolyar koteriyanın istifadəsini göstərir. C, üçüncü mədəcikdəki kütləni çıxardıqdan sonra sella içərisindən lojanın görünüşü. D, Üçüncü mədəciyi dolduran adenomanın kəsilməsindən sonra mədəciyin divarları, Monro foramenləri və xoroid pleksus yaxından görünür.
Şəkil 28e: Nəhəng və invaziv adenomanın subtotal çıxarılmasından sonra üçüncü mədəcik açıldığı üçün bağlanma üçün pedikli septal qapaq texnikasından istifadə edilmişdir.
Endoskopik cərrahiyyənin üstünlükləri
Endoskopun ən əhəmiyyətli üstünlüyü; Bu, bilavasitə patologiyaya yaxınlaşan işıq mənbəyi, fiberoptik-linza sistemi və təkmilləşdirilmiş, yüksək həssas təsvir sensoru xüsusiyyətlərinə malik kameralar tərəfindən təmin edilən aktiv işıqlandırma ilə təmin edilən geniş və bucaqlı, panoramik görünüş sahəsidir (standart fotoqrafiya ilə müqayisədə işığa 15 dəfə daha həssasdır). film). Bu şəkildə, xüsusilə transsfenoidal cərrahi dəhlizdə ən əhəmiyyətli istiqamətləndirici anatomik strukturlar;
• Karotid şişi
• Optik qabarıqlıq
• Optikokarotid qovşağı aydın şəkildə göstərilə bilər.
Bu sayədə orta xətt strukturlarından kənara çıxmaz, sella bazası tam açıla bilər və mikroskopik cərrahiyyədə orta xətti təmin etmək üçün istifadə edilən C-qol floroskopiyasının radioaktiv təsirlərinin qarşısı alınır. Bundan əlavə, şişin dekompressiyası zamanı və sonrasında bucaqlı endoskopdan istifadə etməklə sella daxilindəki bütün divarlara baxmaq və qalıq şiş toxumalarını görmək və təmizləmək mümkündür. Peroperativ CSF sızması olduqda, sızma yeri endoskopla görünə və daha təhlükəsiz bir oklüziya edilə bilər. Normal anatomik açılışlardan ümumiyyətlə istifadə edildiyi üçün endoskopik müdaxilə zamanı təkrar əməliyyatlar çox asanlıqla həyata keçirilə bilər. Bundan əlavə, bucaqlı endoskopla şiş sellada boşaldıqdan sonra normal hipofiz toxumasının divara söykəndiyini müşahidə etmək olar. Bu texnikada sublabial və ya burun kəsikləri yoxdur. Buna görə diş, diş əti və ya sinonazal komplikasiyalar minimaldır (29) (30) (41) Bundan əlavə, çəpərin selikli qişası ayrılmadığı üçün tampon qoyulmadığından xəstələr əməliyyatdan sonrakı dövrdə daha rahat və rahat nəfəs alırlar. Bu yanaşmada, heç bir ağırlaşma olmadıqda, xəstələr ambulator şəraitdə hormon müayinəsi aparmaq şərti ilə əməliyyatdan sonrakı ilk gündə evə buraxıla bilərlər.
Endoskopik transsfenoidal müdaxilədə burun septumunu və selikli qişasını qorumaqla;
• Üz və baş ağrısı, %35-də burun tıkanıklığı səbəbiylə görülür,
• Atrofik rinit,
• Septum perforasiyası,
• Hipozmiya, anosmiya,
• Alveolyar duyğu pozğunluğu,
• Burun körpüsündə deformasiya kimi fəsadların qarşısı alınır.
Mənfi cəhətləri
Endoskoplarla yalnız iki ölçülü görüntülər təmin edilə bildiyi üçün endoskopik əməliyyata öyrəşməyənlər çətinliklə qarşılaşa bilərlər. Mikroskopun istifadəsində istifadə olunan dərinlik də daxil olmaqla üçölçülü binokulyar görüntü keyfiyyəti endoskopda mövcud deyil. İkiölçülü olduğundan və monitorda baxıldığından nisbətən daha az kəskinlik və aydınlıq olan bir şəkil alınır. Bundan əlavə, endoskopun gövdəsi cərrahi dəhlizi daraldır, daha az manevr sahəsi təmin edir və nahiyəyə daha az cərrahi alət daxil edilə bilər. Endoskopla işləyərkən cərrah endoskopu bir əli ilə tutduğu üçün əməliyyat zamanı yalnız bir əlindən istifadə etməlidir. Standart cərrahiyyədə cərrahın mikroskop altında hər iki əlini istifadə etməsi mümkündür. Jho bildirir ki, cərrahın endoskopu sabit saxlaya bilən köməkçi cihazlarla hər iki əlindən istifadə etməsi mümkündür. Başlanğıcda ilk hallarda adaptasiya dövründə əməliyyat müddəti adi cərrahiyyə ilə müqayisədə daha uzun olsa da, təcrübə qazandıqca bu müddət xeyli qısalır.
Daha əvvəl əməliyyat olunmuş hipofiz adenomalarının təkrar əməliyyatında anatomik strukturlar və markerlər pozulduğu üçün cərrahi əməliyyat risklidir və oriyentasiya çətinləşir. Bu vəziyyətdə naviqasiya sistemlərindən istifadə edilməlidir. Naviqasiya sistemi cərrahı istiqamətləndirir, daha geniş və daha radikal eksizyonu təmin edir və mühüm sinir və damar strukturlarını qoruyur (Şəkil 11c, 17a, b, c, 20, ). Xüsusilə üçüncü mədəciyə qədər uzanan nəhəng hipofiz adenomalarında endoskopik rezeksiya aparılarkən naviqasiya sistemindən istifadə edilməli və hər mərhələdə cərrahi oriyentasiya təmin edilməlidir (Şəkil 23,27,29). Bundan əlavə mədəciyin açıldığı belə hallarda əməliyyatdan sonra rinoreya riski yüksək olduğu üçün bağlanma əməliyyatı çox diqqətlə aparılmalı və xəstəyə əməliyyatdan sonra bel drenajı aparılmalıdır.
Endoskopik Cərrahiyyənin Fəsadları
-
Cərrahi müdaxilə ilə bağlı ağırlaşmalar:
-
Burun: Sfenopalatin arteriyanın selikli qişasının budaqlarından qanaxma baş verə bilər. Hipozmiya və ya anosmiya baş verə bilər (yuxarı burun septumunun mokozasının həddindən artıq laxtalanması səbəbindən inkişaf edə bilər). Bir spekulum istifadə edilərsə, burun septumunun perforasiyası baş verə bilər.
-
Sfenoid sinus: sinüzit və mukosel meydana gələ bilər. Karotid çıxıntısına diqqət yetirilməlidir və sfenoiddə işləyərkən ondan qaçınmaq lazımdır. Karotid arteriya zədələnməsi səbəbindən qanaxma və ya psevdoanevrizma inkişaf edə bilər.
-
Supra və parasellar: subaraknoid qanaxma, damar zədələnməsi, hematoma, görmə pozğunluğu baş verə bilər. Qanamanın və hematomların ən çox görülən səbəbləri ön və arxa beyin arteriyalarının və ya ön əlaqə arteriyalarının zədələnməsidir. Bəzən bu zədələrə görə psevdoanevrizma inkişaf edir. Bundan əlavə, zədələnmiş arteriya ilə qidalanan nahiyədə infarkt da gec dövrdə görünə bilər. İlk növbədə qanaxma laxtalanma, surgisel kimi sadə üsullarla dayandırılmalıdır. Bu da uğurlu alınmazsa və ciddi hematoma baş verərsə, xəstəyə təcili kraniotomiya edilməli, hematoma boşaldılmalı və qanaxma dayandırılmalıdır. Əməliyyatdan sonra qanaxmanın səbəbini öyrənmək və varsa, digər damar patologiyalarını aşkar etmək üçün angioqrafiya aparılmalıdır. Lazım gələrsə, endovaskulyar üsullarla müalicə aparılmalıdır. Görmə qabiliyyətinin pozulmasının səbəbi optik sinirin zədələnməsidir. Bunun qarşısını almaq üçün optik qabarıqlığa xüsusi diqqət yetirilməlidir.
-
Endokrin ağırlaşmalar:
-
Anterior hipofiz çatışmazlığı: Hipopituitarizm müşahidə edilə bilər.
-
Posterior hipofiz çatışmazlığı: Diabet insipidus ən çox görülən ağırlaşmadır.
-
-
-
-
İntrasellar: CSF fistula və pnevmosefaliya baş verə bilər. Nadir hallarda damar zədələnməsi və hematoma baş verə bilər. Bununla belə, əməliyyatdan sonra ən çox rast gəlinən problem CSF sızmasıdır. 1-4%-də baş verdiyi bildirilir. Normal şəraitdə supraxiazmatik sistem açılmadıqda CSF sızması gözlənilmir. Bununla belə, şişin böyük suprasellar komponentinə görə, şiş evakuasiya edilərkən CSF sızması baş verə bilər. Bu zaman zədələnmiş diafraqma sella qarın divarından və ya fasya latasından götürülmüş fasya grefti ilə örtülür.Sella boş qalırsa əzələ toxuması ilə doldurulur,sella əsası kiçik ara sümüyünün köməyi ilə möhkəmlənir,sella isə baza fibrin yapışdırıcı ilə örtülmüşdür. Xəstə bel drenajına yerləşdirilir və vəziyyətdən asılı olaraq drenaj 2-5 gün davam etdirilir. Jho sümük transplantasiyası ilə sella döşəmə qüsurunun təmirindən sonra qarın piy toxumasının və sfenoid sinusun obliterasiyasını tövsiyə edir və piy obliterasiyasını həyata keçirmədiyi bir vəziyyətdə CSF sızması ilə qarşılaşdığını bildirir (35) (34) Bundan əlavə, pediküllü nasoseptal qapaq və ya burun konkasının rekonstruksiyası da CSF fistulasının qarşısını alır. Nadir hallarda, CSF sızması səbəbindən meningit inkişaf edə bilər. (27) Ona görə də belə xəstələrin uzun müddət antibiotiklərlə müalicəsi vacibdir.
-
Hipofiz apopleksiyası
Hipofiz apopleksiyası baş ağrısı, qusma, görmə itkisi, oftalmoplagiya və çaşqınlıqla müşayiət olunan kəskin klinik mənzərəni təsvir edir. Adenoma daxilində kiçik infarkt nahiyələri və qanaxmalar görüntüləmə tədqiqatlarında, cərrahiyyə və ya histopatoloji müayinədə görünə bilər, lakin bunlar adətən asemptomatik olduğundan hipofiz apopleksiyasına səbəb olmur.
Hipofiz adenomasında ilk fəlakətli qanaxma hadisəsi 1898-ci ildə Pearce Bailey tərəfindən bildirilmişdir. (2) 1950-ci ildə Brougham et al. Onlar əvvəlki ədəbiyyatı nəzərdən keçirərək 5 halda hipofiz apopleksiyasının klinikasını müəyyən ediblər.
Hipofiz apopleksiyası kəskin infarkt və ya mövcud hipofiz adenomasına qanaxma nəticəsində baş verə bilər və o, həmçinin şişi olan hipofiz vəzinə qanaxmanı təsvir etmək üçün də istifadə olunur (Şəkil 29). Hipofiz adenomalarında, həmçinin kraniofaringiomalarda və limfositar hipofizitlərdə apopleksiya halları bildirilmişdir. (58) Hipofiz apopleksiya klinikası bir neçə saat ərzində inkişaf edə bildiyi halda, apopleksiya klinikası 2 günə qədər görünə bilər. Onun patofiziologiyası məlum deyil.
Hipofiz adenomalarında asemptomatik qanaxma və nekroz hallarının 14-22% olduğu bildirilmişdir, lakin təsvir edildiyi kimi kliniki simptomatik hipofiz apopleksiyasının tezliyi cərrahi yolla müalicə olunan hipofiz adenomalarında 0,6-9,1% arasında dəyişir. (62) (57)
Hipofiz apopleksiyası adətən kortəbii olsa da, kəllə-beyin travması, arterial hipertenziya, kəllədaxili təzyiqin müvəqqəti artması, şəkərli diabet, ürək cərrahiyyəsi, hipofiz funksiyasını araşdırmaq üçün dinamik testlər, GnRh analoqunun istifadəsi, antikoaqulyasiya kimi bir çox klinik vəziyyət və dərmanlarla əlaqələndirilmişdir. estrogenlər, bromokriptin və radioterapiya. (50). Bu faktorları belə ümumiləşdirmək olar: 1- Hipofizə qan axınının azalması, 2- Hipofizə qan axınının kəskin artması, 3- Hipofiz vəzinin stimullaşdırılması, 4- Xəstənin antikoaqulyasiya vəziyyəti. (58)
Hipofiz apopleksiyasına səbəb olan patoloji adenoma daxilində işemiya, işemiyadan sonrakı qanaxma və ya sadəcə qanaxma ola bilər. Lakin infarkt, qanaxma və ya bunların kombinasiyasına səbəb olan patofiziologiya tam məlum deyil. Hipofiz adenomasının böyümə sürəti qan damarlarının inkişaf sürətindən daha sürətli olarsa, bu, infarkt və sonrakı homorragiyaya səbəb ola bilər; Şiş böyüdükcə yuxarı hipofiz damarları şiş və diafraqma sella arasında sıxılaraq işemiya, infarkt və sonrakı qanaxmalara səbəb ola bilər və ya bəzi müəlliflərin təklif etdiyi kimi, qanaxma adenoma daxilindəki damarların daxili vaskulopatiyası səbəbindən baş verə bilər. Qanaxma baş verdikdə, adətən işemiyanın ilk dəfə baş verib-vermədiyini və ya qanaxmanın birbaşa baş verib-vermədiyini anlamaq mümkün deyil. (57) Əgər hipofiz apopleksiyasına səbəb olan patofiziologiya yalnız işemiyadırsa, apopleksiyanın klinik mənzərəsi tək işemiya və ya qanaxmadan sonra baş verən qanaxmadan daha az şiddətlidir. Şiş daxilində təzyiq yəqin ki, infarktla artır, lakin bu artım qanaxmadakı qədər deyil. Qanaxma olduqda, adenoma ətrafındakı sinir strukturları, optik xiazma və hər iki kavernöz sinus daha çox təzyiq altında olur. Virciniya Universitetində Edward R. Laws et al. Onların 62 haldan ibarət silsilələrində yalnız adenoma daxilində infarkt olanların 77%-də nevroloji müayinənin normal olduğu, qanaxma olanların isə yalnız 37,8%-də nevroloji müayinənin normal olduğu bildirilmişdir. (57)
Hipofiz apopleksiyası adətən hipofiz makroadenomalarında müşahidə edilir, lakin daha yüksək apopleksiya riski olan adenoma alt növü bildirilməmişdir.
Hipofiz adenoması daha çox əvvəllər hipofiz adenoması olduğu bilinməyən xəstələrdə müşahidə olunur. Virciniya Universitetində Edward R. Laws et al. Onların 62 hadisə seriyasında bu nisbət 81% olaraq bildirildi. (58)
Hipofiz apopleksiyası ilə müraciət edən xəstənin müalicəsində ilk addım yaxından monitorinq və zəruri hallarda kortikosteroidlərin tətbiqidir. Xüsusilə mütərəqqi neyrooftalmoloji itki yoxdursa, erkən əməliyyat mübahisəlidir. Görmə itkisi varsa, dərhal dekompressiya tövsiyə olunur. (50) Bununla belə, hipofiz apopleksiyası həyat üçün təhlükəli olan klinik vəziyyətdir. Apopleksiyanın ortaya çıxması və kliniki gedişi nisbətən xoşxassəli xəstəlikdən əsas nevroloji çatışmazlıqlara və hətta ölümə qədər dəyişə bilər. Virciniya Universitetində Edward R. Laws və başqaları. Onların 62 hadisə silsiləsində kiçik nevroloji çatışmazlıqlar 35,1%, əsas nevroloji çatışmazlıqlar 16,2% və ölüm nisbəti 8% olaraq bildirildi. (57)
Müalicədə transsfemoid cərrahiyyə, kraniotomiya və ya konservativ yanaşma tətbiq oluna bilər. Edward Laws və digərlərinin silsiləsində xəstələrin 77%-də transsfenoidal cərrahiyyə, 16%-də kraniotomiya və 5%-də konservativ müalicə tətbiq edilmişdir. Bir xəstə müalicədən əvvəl dünyasını dəyişib. Müəllifin ilk hallarda daha çox kraniotomiyadan istifadə etdiyi bildirilir. (58)
Apopleksiya müalicəsindən sonra görmə kəskinliyi, görmə sahəsi və kəllə siniri funksiyaları araşdırılmış və Edward Laws seriyasında 55 xəstənin müalicədən əvvəl və sonrakı qeydləri tapılmışdır. Müvafiq olaraq xəstələrin 69%-də görmə kəskinliyi normal olub, 16%-də görmə kəskinliyi yaxşılaşıb və normallaşıb, lakin 4%-də dəyişiklik olmayıb. 52 xəstənin görmə sahəsinin müayinəsi müqayisə oluna bildi və buna görə xəstələrin 73%-də görmə sahəsi normal idi, 21%-də isə yaxşılaşsa da, normala dönə bilmədi. 4% -də dəyişməz, 2% -də isə pisləşdi. 54 xəstədə kranial sinir defisitləri müqayisə oluna bildi və xəstələrin 80%-nin normal olduğu, 20%-nin yaxşılaşdığı, lakin normala dönə bilmədiyi bildirildi. Müayinənin sonunda kranial sinir müayinəsində dəyişiklik və ya pisləşmə olan heç bir xəstə bildirilməyib. Xəstələrin 83%-nə endokrin əvəzedici terapiya tətbiq olunub. Xəstələrin 5%-də müvəqqəti şəkərsiz diabet, 9%-də isə daimi diabet insipidus müşahidə olunub. Eyni seriyanın nəticələrinə görə, xəstələrin 60%-i əlamətsiz sağalıb, 19%-i məqbul əlamətlərlə, 6%-i əlillik əlamətləri ilə sağalıb, 5%-i apopleksiya səbəbindən, 10%-i isə apopleksiyadan başqa səbəblərdən dünyasını dəyişib.
Nəticədə, hipofiz apopleksiyasının müalicəsində üç əsas element tövsiyə olunur.
1-Yüksək doza kortikosteroid müalicəsi
2- Maye elektrolit balansının diqqətli müalicəsi
3-Transfenoidal dekompressiyanın həyata keçirilməsi. Təcili dekompressiya mübahisəli olsa da, xüsusilə mütərəqqi nevroloji çatışmazlığı olan xəstələrdə tövsiyə olunur. Motta və başqaları. Onlar cərrahi yolla müalicə olunmayan hallarda ölüm nisbətinin daha yüksək olduğunu bildirdilər. (14)
Randeva və başqaları. Transsfenoidal cərrahiyyə ilk 8 gün ərzində (73%) həyata keçirilə bilmirsə, daha sonra aparılmalıdırOnlar (42%) ilə müqayisədə neyro-oftalmoloji bərpada daha effektiv olduğunu bildirdilər və daha az risk səbəbindən apopleksiyanın müalicəsində transfenodal cərrahiyyənin istifadəsini xüsusilə vurğuladılar. (50)
Nəticədə, hipofiz apopleksiyası həyat üçün təhlükə yaradan, təcili müalicə tələb edən və xüsusilə proqressiv nevroloji çatışmazlıqlar inkişaf etdikdə, neyrocərrahi müdaxilə ilə müalicə edilməli olan mühüm klinik vəziyyətdir. Məqalənin əvvəlki bölmələrində izah edildiyi kimi, endoskopik transsfenoidal cərrahiyyə hipofiz apopleksiyası olan xəstələr üçün tövsiyə olunan müalicə üsuludur, çünki o, nisbətən aşağı riskə malikdir, daha yaxşı görüntüləmə təmin edir və daha geniş dekompressiyaya imkan verir.
Şəkil 29: Apopleksiyaya səbəb olan hipofiz adenoması
Nəticə
Endoskopik hipofiz cərrahiyyəsi;
• paranazal sinus anatomiyasının və fiziologiyasının qorunması,
• daha yaxşı şəkillərin təmin edilməsi,
• daha təhlükəsiz yanaşma,
• daha az fəsadlar
Bu səbəblərə görə, getdikcə neyrocərrahiyyə praktikasında yer tapır. Bu gün sellar-parasellar patologiyaları ilə yanaşı, bir çox kəllə əsası şişləri və hətta damar patologiyaları endoskopik üsullarla müalicə edilə bilər. Ancaq unutmaq olmaz ki, endoskopik hipofiz cərrahiyyəsi komanda və texnologiya işidir. Naviqasiya sistemi mühüm bələdçidir. Kifayət qədər endoskopik avadanlıq və təcrübəyə malik olmayan qruplar tərəfindən endoskopik hipofiz cərrahiyyəsinə cəhd edilməməlidir.
resurslar
1. Ahn JY, Jung JY, Kim J, Lee KS və Kim SH. Trans-sfenoidal cərrahiyyə zamanı aşağı sahəli intraoperativ MRT ilə hipofiz vəzinin şişlərinin rezeksiyası sərhədini təyin etmək üçün məhdudiyyətləri necə aradan qaldırmaq olar: Qadoliniumla isladılmış pambıq taxıllarının faydalılığı. Acta Neurochir (Wien) 150: 763-771; müzakirə 771, 2008.
2. Bailey P. Akromeqaliya ilə bağlı patoloji hesabat
serebri hipofizində və damarlardakı lezyonlara xüsusi istinad
qalxanvarı vəzi; və hipofizə qanaxma halı.
. Filadelfiya Tibb Jurnalı 789-792., 1898.
3. Berker M. Endoskopik hipofiz cərrahiyyəsi. Turkish Journal of Neurosurgery 89-92, 2006.
4. & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; buşe ka və yarısını e. [hipofiz adenomaların transsphenoidal əməliyyatlarında dəyişdirilmiş texnika. Texniki qeyd (müəllifin tərcüməsi)]. Acta Neurochir (Wien) 41: 163-175, 1978.
5. Cappabianca P, Alfieri A, Thermes S, Buonamassa S və de Divitiis E. Endoskopik endonazal transsfenoidal cərrahiyyə üçün alətlər: 392-395; müzakirə 395-396, 1999.
6. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, və de Divitiis E. Pişik endonazal transsfenoidal yanaşma ilə əlaqəli cərrahi komplikasiyalar. Neyrocərrahiyyə 97: 293-298, 2002.
7. Carrau RL, Jho HD və Ko Y. Hipofiz bezinin transnazal-transsfenoidal endoskopik cərrahiyyəsi. 1996.
8. Carrau RL, Kassam AB və Snyderman CH. Hipofiz cərrahiyyəsi. Otolaryngol Clin North Am 34: 1143-1155, ix, 2001.
9. Ceylan S, Koç K, və Anik I. Kavernoz sinusa invaziya edən hipofiz adenomaları üçün endoskopik endonazal transsfenoidal yanaşma. -107, 2010.
10. Choe JH, Lee KS, Jeun SS, Cho JH və Hong YK. Fəaliyyət göstərən hipofiz adenomalarında endoskopik endonazal transsfenoidal cərrahiyyənin endokrin nəticəsi. J Korean Neurosurg Soc 44: 151-155, 2008.
11. Cooke RS və Jones RA. Hipofiz fossasına birbaşa transnazal transsfenoidal yanaşma təcrübəsi. Br J Neurosurg 8: 193-196, 1994.
12. Cushing H. Hipofiz bozuklukları ilə cərrahi təcrübələr. JAMA 1515-1525, 1914.
13. D'Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, and Velkeniers B. Tam endoskopik transsfenoidal cərrahiyyə fəaliyyət göstərməsi üçün hipofiz atrospektivi ade. eyni müəssisədə ənənəvi transsfenoidal mikrocərrahiyyə ilə. Surg Neurol 72: 336-340, 2009.
14. da Motta LA, de Mello PA, de Lacerda CM, Neto AP, da Motta LD və Filho MF. Hipofiz apopleksiyası. Klinik kurs, endokrin qiymətləndirmələr və müalicə təhlili. J Neurosurg Sci 43: 25-36, 1999.
15. de Divitiis E, Cappabianca P və Cavallo LM. Endoskopik transsfenoidal yanaşma: prosedurun müxtəlif satıcı lezyonlarına uyğunlaşdırılması. Neyrocərrahiyyə 51: 699-705; müzakirə 705-697, 2002.
16. Duz B, Harman F, Secer HI, Bolu E, and Gonul E. Hipofizə transsfenoidal yanaşmalar: tək mərkəzdə təcrübədə irəliləyiş. Acta Neurochir (Wien)150: 1133-1138; müzakirə 1138-1139, 2008.
17. El-Banhawy OA, Halaka AN, Altuwaijri MA, Ayad H, and El-Sharnoby MM. Burun turbinat grefti ilə endonazal endoskopik kəllə əsasının rekonstruksiyasının uzunmüddətli nəticəsi. Kəllə bazası 18: 297-308, 2008.
18. Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. Transnazal hipofiz cərrahiyyəsində endoskopiyanın yeri. . Türk Arch ORL 36: 50-54, 1998.
19. Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. Transnazal hipofiz cərrahiyyəsində endoskopun yeri. . K Journal of BB and Head and Neck Surgery 7: 67-70, 1999.
20. Eskandari R, Amini A, Yonemura KS və Couldwell WT. Onurğa və kəllə əsaslı transsfenoidal neyrocərrahiyyə üçün Olympus EndoArm-ın istifadəsi. Minim İnvaziv Neyrocərrahiyyə 51: 370-372, 2008.
21. Evliyaoğlu Çİ, K. Keskin, G. Ceylan, S. Endoscopic endonasal transsphenoidal hipofiz cərrahiyyəsi. Turkish Journal of Neurosurger,
22. Gamea A, Fathi M və el-Guindy A. Trans-sfenoidal hipofiz əməliyyatında sərt endoskopun istifadəsi. J Laryngol Otol -22, 1994.
23. Gardner PA, Kassam AB, Rothfus WE, Snyderman CH və Carrau RL. Kəllə bazasına endoskopik endonazal yanaşmalar üçün əməliyyatdan əvvəl və intraoperativ görüntüləmə. Otolaryngol Clin North Am 41: 215-230, vii, 2008.
24. Qrant JA. Viktor Darvin Lespinasse: bioqrafik eskiz. Neyrocərrahiyyə 39: 1232-1233, 1996.
25. Griffith HB, və Veerapen R. Sfenoid sinusa birbaşa transnazal yanaşma. Texniki qeyd. J Neurosurg 66: 140-142, 1987.
26. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, and Mintz A. Endoskopik genişlənmiş damar uclarına endoskopik yanaşmalardan sonra yeni bir rekonstruktiv texnika: nasoseptal qapaq. Laringoskop 116: 1882-1886, 2006.
27. Han ZL, He DS, Mao ZG və Wang HJ. Trans-sfenoidal hipofiz makroadenoma əməliyyatından sonra serebrospinal maye rinoreya: 592 xəstədən təcrübə. Clin Neurol Neurosurg 110: 570-579, 2008.
28. Hardy J. Normal və patoloji hipofizin transsfenoidal mikrocərrahiyyəsi. Clin Neurosurg 185-217, 1969.
29. Haruna S, Otori N, Moriyama H və Kamio M. Hipofiz şişləri üçün endoskopik transnazal transetmosfenoidal yanaşma: texnikanın və burun boşluğunun əməliyyatdan sonrakı nəticələrinin qiymətləndirilməsi. ;Auris Nasus qırtlaq 34: 57-63, 2007.
30. Heo KW və Park SK. Hipofiz adenoması və xroniki rinosinüzit üçün paralel əməliyyatın rinoloji nəticələri: erkən təcrübə. Am J Rhinol 22: 533-536, 2008.
31. Hirsch O. Hipofiz şişlərinin endonazal çıxarılması üsulu. İki uğurlu hadisənin hesabatı ilə. . JAMA 772-774, 1910.
32. Jankowski R, Auque J, Simon C, Marchal JC, Hepner H, and Wayoff M. Endoskopik hipofiz şişi cərrahiyyəsi. Laringoskop 2:218, 1992.
33. Jho HD, və Jho D. H. redaktor. Schmidek & Sweet Operative Neyrocərrahiyyə Texnikalarının göstərişləri, üsulları və nəticələri “Endoskopik transsfenoidal cərrahiyyə”. Filadelfiya PA: Saunders Elsevier, 2006, səh. 332-347.
34. Jho HD və Carrau RL. Endoskopik endonazal transsfenoidal cərrahiyyə: 50 xəstə ilə təcrübə. J Neurosurg 87: 44-51, 1997.
35. Jho HD, Carrau RL, Ko Y və Daly MA. Endoskopik hipofiz cərrahiyyəsi: erkən təcrübə. Surg Neurol 47: 213-222; müzakirə 222-213, 1997.
36. Kabil ME, JB Shahinian, HK. Tam endoskopik transnazal və transseptal transfenoidal hipofiz cərrahiyyəsi. . Neurosurg Q 190-196, 2005.
37. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P və Carrau RL. Genişlənmiş endonazal yanaşma: rostrokaudal ox. Hissə I. Crista galli to the sella turcica.Neurosurg Focus 19: E3, 2005.
38. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P və Carrau RL. Genişlənmiş endonazal yanaşma: rostrokaudal ox. II hissə. Foramen magnumun arxa klinoidləri. Neurosurg Focus 19: E4, 2005.
39. Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A və Carrau R. Genişləndirilmiş endonazal yanaşma: tam endoskopik, klivusun orta üçdə bir hissəsinə tamamilə transnazal yanaşma daş sümük, orta kəllə fossa və infratemporal fossa. Neurosurg Focus 19: E6, 2005.
40. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Thomas A, Gardner P, Zanation A, Duz B, Stefko ST, Byers K, and Horowitz MB. Endoskopik endonazal kəllə bazası cərrahiyyəsi: müəlliflərin ilk 800 xəstəsində ağırlaşmaların təhlili. J Neurosurg 114: 1544-1568, 2011.
41. Koren I, Hadar T, Rappaport ZH, and Yaniv E. Endoskopik transnazal transsfenoidal mikrocərrahiyə qarşı hipofiz komplikasiya şişlərinin müalicəsi üçün sublabial yanaşma: endonasp; ;109: 1838-1840, 1999.
42. Levy ML, Nguyen A, Aryan H, Jandial R, Meltzer HS və Apuzzo ML. Robotik virtual endoskopiya: çox istiqamətli sərt endoskopun inkişafı. Neurosurgery62 Suppl 2: 599-606, 2008.
43. Maroon JC. Kəllə bazası cərrahiyyəsi: keçmiş, indiki və gələcək tendensiyalar. Neurosurg Focus 19: E1, 2005.
44. Minet WW, Sommer DD, Yousuf K, Midia M, Farrokhyar F, and Reddy K. Retrospektiv müqayisəsi endoskopik yardımlı və sırf endoskopik vərəmin bərpası yanaşması . J Otolaryngol Baş Boyun Surg 37: 759-767, 2008.
45. O’Malley BW, Jr., Grady MS, Gabel BC, Cohen MA, Heuer GG, Pisapia J, Bohman LE və Leibowitz JM. Hipofiz adenomalarının endoskopik və mikroskopik çıxarılmasının müqayisəsi: tək cərrah təcrübəsi və öyrənmə əyrisi. Neurosurg Focus 25: E10, 2008.
46. Oertel J, Gen M, Krauss JK, Zumkeller M və Gaab MR. Endoskopik neyrocərrahiyyədə su reaktiv disseksiyasının istifadəsi. Texniki qeyd. J Neurosurg 105: 928-931, 2006.
47. Oertel J, Krauss JK və Gaab MR. Neyroendoskopiyada ultrasəs aspirasiyası: yeni alətlə ilk nəticələr. J Neurosurg 109: 908-911, 2008.
48. Prevedello DM, Pinheiro-Neto CD, Fernandez-Miranda JC, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner PA və Kassam AB. Endoskopik endonazal orta fossa yanaşmaları üçün Vidian sinir transpozisiyası. Neyrocərrahiyyə 67: 478-484, 2010.
49. Raappana A, Koivukangas J, və Pirila T. Transsfenoidal hipofiz cərrahiyyəsində 3D modelləşdirməyə əsaslanan cərrahi planlaşdırma – ilkin nəticələr. , 2008.
50. Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CB və Wass JA. Klassik hipofiz apopleksiyası: klinik xüsusiyyətlər, idarəetmə və nəticə. Clin Endocrinol (Oxf)51: 181-188, 1999.
51. Reuter M. [Philipp Bozzini (1773-1809): The endoskopik idealist]. Urologe A 45: 1084-18010.
52. Rodziewicz GS, Kelley RT, Kellman RM və Smith MV. Hipofiz vəzinin transnazal endoskopik cərrahiyyəsi: texniki qeyd. Neyrocərrahiyyə 39: 189-192; müzakirə 192-183, 1996.
53. Rosen MR, Saigal K, Evans J və Keane WM. Sfenoid sinus vasitəsilə hipofizə endoskopik yanaşmanın nəzərdən keçirilməsi. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 14: 6-13, 2006.
54. Roth J, Singh A, Nyquist G, Fraser JF, Bernardo A, Anand VK, and Schwartz TH. Genişlənmiş endonazal və transkranial yanaşmalardan istifadə etməklə orta xətt kəllə əsasının hədəflərinin üçölçülü və 2ölçülü endoskopik ifşası. Neyrocərrahiyyə 65: 1116-1128; müzakirə 1128-1130, 2009.
55. Schaberg MR, Anand VK, Schwartz TH, and Cobb W. Mikroskopik və endoskopik transnazal hipofiz cərrahiyyəsi. , 2010.
56. Şvarts TH, Fraser JF, Brown S, Tabaee A, Kacker A və Anand VK. Endoskopik kəllə əsası cərrahiyyəsi: operativ yanaşmaların təsnifatı. Neyrocərrahiyyə 62: 991-1002; müzakirə 1002-1005, 2008.
57. Semple PL, De Villiers JC, Bowen RM, Lopes MB, and Laws ER, Jr.Pituitar apoplexy: histoloji xüsusiyyətlər klinik təqdimata və nəticəyə təsir edirmi? J Neurosurg 104: 931-937, 2006.
58. Semple PL, Webb MK, de Villiers JC və Laws ER, Jr. Pituitar apopleksiya. Neyrocərrahiyyə 72:7 müzakirə 72-63, 2005.
59. Şah RN, Surowitz JB, Patel MR, Huang BY, Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Germanwala AV və Zanation AM. Uşaq kəllə əsas qüsurları üçün endoskopik pediküllü nasoseptal qapaqların rekonstruksiyası. Larinqoskop 119: 1067-1075, 2009.
60. Unlu A, Meco C, Ugur HC, Comert A, Ozdemir M, and Elhan A. Endoscopic anatomy of sfenoid sinus for hipofiz cərrahiyyəsi. Clin Anat2 : 627-632, 2008.
61. Wagenmakers MA, Netea-Maier RT, van Lindert EJ, Timmers HJ, Grotenhuis JA və Hermus AR. Endoskopik texnika vasitəsilə təkrarlanan transsfenoid hipofiz cərrahiyyəsi (TS): təkrarlanan və ya davamlı Cushing xəstəliyi (CD) üçün yaxşı terapevtik seçimdir. Clin Endocrinol (Oxf) 70: 274-280, 2009.
62. Vakai S, Fukushina, T., Teramoto, A. & Sano, K. . Hipofiz apopleksiyası: onun tezliyi və klinik əhəmiyyəti. J Neurosurg 187-193., 1981.
63. Yano S, Kawano T, Kudo M, Makino K, Nakamura H, Kai Y, Morioka M və Kuratsu J. İkitərəfli burun dəlikləri üçün endoskopik endonazal transsfenoidal yanaşma hipofiz adenomaları. Neurol Med Chir (Tokio) 49: 1-7, 2009.
64. Yue JX, Zhang S, Kong WJ, Wang YJ, Xiong XG və Zhu LX. Sfenoidal sinus və seler nahiyənin trans-superior meatus endoskopik cərrahiyyəsi: seler nahiyənin zədələnməsi üçün cərrahi üsul. Acta Otolaryngol 128: 1233-1237, 2008.
65. Zhang Y, Wang Z, Liu Y, Zong X, Song M, Pei A, Zhao P, Zhang P və Piao M. Hipofiz adenomalarının endoskopik transsfenoidal müalicəsi . Neurol Res 30: 581-586, 2008.